Аппендикулярный абсцесс: симптомы, диагностика и методы лечения

Аппендикс – это маленький орган, который может вызвать множество проблем. В дополнение к воспалению (аппендициту), он может стать причиной другого опасного состояния — аппендикулярного абсцесса, что может привести пациента к хирургическому вмешательству.

Определение аппендикулярного абсцесса

Аппендикулярный абсцесс представляет собой гнойное воспаление в ограниченной части брюшной полости, обусловленное разрушением червеобразного отростка.

Аппендикс – крайне непостоянный орган. При воспалении он может реагировать совершенно по-разному. После инфицирования он может быстро воспалиться (это состояние называется аппендицитом) и в течение суток или двух потребовать хирургического вмешательства. Либо же он может реагировать меньше на изменения, продолжая существовать в течение нескольких дней, прежде чем начнет разрушаться, что приводит к образованию аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс возникает как следствие аппендицита и представляет собой его дальнейшую стадию. Редко можно наблюдать случаи, когда воспаление еще не проявилось клинически, однако рядом с ним уже происходят значительные воспалительные процессы в брюшной полости. В некоторых случаях симптомы острого аппендицита лишь-только начинают проявляться, но благодаря интуиции хирургов пациента оперируют, и в abdominal cavity обнаруживаются огромные скопления гноя. Это несоответствие между морфологическими изменениями в аппендиксе и его симптоматикой может проявляться:

• при низкой реактивности иммунной системы (как генетически определенной, так и вызванной различными заболеваниями);
• в пожилом возрасте;
• из-за употребления обезболивающих, что может затмить классическую клиническую картину;
• при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, симптомы которых могут превалировать, игнорируя признаки, связанные с брюшной полостью – особенно до диагностики у хирурга.

Специалисты подчеркивают, что аппендикулярный абсцесс – это значительное осложнение острого аппендицита, требующее внимательного диагностического подхода и лечения. Клиническая картина может варьироваться, но чаще всего у пациентов возникают боли в правом нижнем квадранте живота, которые могут сопровождаться лихорадкой и другими признаками интоксикации. Для диагностики важны методы ультразвукового исследования или компьютерной томографии, которые помогут точно оценить наличие и размеры абсцесса.

Лечение аппендикулярного абсцесса может включать как консервативные, так и хирургические методы. При этом врачи подчеркивают, что на ранних стадии возможно применение антибиотиков и дренирования абсцесса, что может избежать необходимости операции. Однако, если консервативное лечение окажется неэффективным или возникнут осложнения, операция становится необходимой. Важно, чтобы лечение проводилось под контролем опытных специалистов, чтобы минимизировать риск повторных осложнений и улучшить прогноз для пациента.

Этиология

При остром воспалении червеобразного отростка аппендикулярный абсцесс возникает довольно редко – лишь в 1-3% случаев. Тем не менее, это серьезное осложнение аппендицита, сигнализирующее о разрушительных процессах в аппендиксе, которые происходят при прогрессирующем состоянии. Прогрессирование может происходить при:

• позднем обращении пациента за медицинской помощью;
• ошибках в диагностике;
• долгом наблюдении за пациентом, когда симптомы нечеткие и хирурги придерживаются выжидательной тактики. Однако при неопределенной симптоматике в области живота следует помнить правило: «Любое сомнение – в пользу операции». Часто именно в таких неоднозначных ситуациях и выявляется данное заболевание.

Аппендикулярный абсцесс может образоваться вследствие следующих форм деструктивного аппендицита:

• флегмонозного (распространенного гнойного);
• апостематозного (при котором образуются мелкие гнойники по всему аппендиксу);
• флегмонозно-язвенного (в ходе которого образуются изъязвления в стенках червеобразного отростка – как в одном из слоев стенки, так и сквозные);
• гангренозного (где ткани аппендикса быстро омертвляются, опережая другие виды поражения тканей органа).

Аппендикулярный абсцесс может развиться:

• в поздний период острого аппендицита;
• при хроническом аппендиците, когда инфекция вызывает гнойные процессы в области аппендикулярного инфильтрата;
• в послеоперационный период – как после удаления аппендикса, так и повторно после удаления уже образовавшегося аппендикулярного абсцесса.

Образование аппендикулярного гнойника после операции может быть вызвано следующими факторами:

• при хирургическом вмешательстве была недостаточная санация области, где находился воспаленный аппендикс (или уже образовавшийся аппендикулярный абсцесс);
• некачественное дренирование брюшной полости – если дренажная трубка была недостаточной длины, неправильно уложена или имела недостаточный диаметр;
• дренаж забился, что привело к временному прекращению оттока экссудата и его локальному скоплению;
• неадекватная антибиотикотерапия в послеоперационный период;
• снижение иммунной активности после операции;
• высоковирулентные микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам.

Аппендикулярный абсцесс – это септическое воспаление, то есть оно происходит при обязательном участии инфекционного агента, зачастую вызванного не одним, а несколькими видами возбудителей. Чаще всего его причиной становятся смешанные инфекции, включающие:

• кишечную палочку;
• неклостридиальную анаэробную микрофлору;
• кокковые бактерии.

Патогенез

Как правило, аппендикулярный гнойник формируется на 5-6 день после возникновения первых признаков острого аппендицита. Организм пытается контролировать инфекцию, предотвращая распространение патологического процесса на соседние органы благодаря защитным механизмам брюшины. Она выделяет экссудат с высоким содержанием фибрина, что ведет к формированию спаек. Эти спайки соединяют соседние структуры – аппендикс, слепую кишку, петли толстого кишечника и фрагменты большого сальника, создавая конгломерат, который препятствует свободному движению патологического экссудата в другие отделы брюшной полости. Однако, с другой стороны, этот процесс обостряет воспаление, так как высокая концентрация инфекционных агентов в локализованном экссудате негативно влияет на брюшину, вызывая ее воспаление, которое быстро переходит в гнойный процесс.

Пока воспаление не приводит к нагноению, такое состояние называется аппендикулярным инфильтратом – промежуточной стадией появления аппендикулярного абсцесса. В благоприятных случаях процесс может стабилизироваться на уровне инфильтрата и даже начать обратное развитие. Факторы, способствующие этому:

• хорошо развитые защитные механизмы организма;
• молодой возраст;
• если инфильтрат образуется впервые ;
• консервативное лечение с применением антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, а также физиотерапевтические процедуры (например, УВЧ и СВЧ терапия), которые необходимо применять с осторожностью, чтобы избежать нагноения. При нагноении нагревание тканей противопоказано.

Когда воспалительный процесс в аппендиксе активизируется и защитные способности организма оказываются недостаточными для остановки его прогрессирования, он начинает затрагивать брюшину и, при присоединении инфекции, трансформируется в гнойное воспаление, что инициирует формирование аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой серьезное осложнение острого аппендицита и вызывает значительное беспокойство как у пациентов, так и у медицинских работников. Люди, страдающие от этого состояния, часто сообщают о таких симптомах, как интенсивная боль в правой нижней части живота, жар и рвота. При установлении диагноза ключевую роль играют как клинические наблюдения, так и методы визуальной диагностики, такие как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, которые помогают определить наличие и размеры абсцесса. Тактика лечения может варьироваться от консервативного подхода с использованием антибиотиков до оперативного вмешательства, включая дренирование гнойника. Многие заболевшие подчеркивают, что быстрое обращение за медицинской помощью положительно сказывается на прогнозе и ускоряет процесс выздоровления. Важно учитывать, что пренебрежение симптомами может привести к серьезным последствиям.

Клиническая картина

Согласно временным характеристикам, аппендикулярный абсцесс может развиваться:

• типично – через 5-6 дней после появления первых проявлений острого аппендицита;
• молниеносно – за 2-3 дня.

Аппендикулярный инфильтрат, предшествующий образованию абсцесса, устанавливается, когда:

• классические признаки острого аппендицита начинают уменьшаться (симптомы раздражения брюшины становятся неясными и проявляются непостоянно при повторных осмотрах);
• характер болей изменяется – острые (например, при проверке симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области; больной может вскрикнуть и совершать резкие движения) становятся тупыми, ноющими, тянущими;
• температура тела возвращается к нормальному уровню;
• общее состояние пациента почти нормализуется;
• стенка живота справа внизу вновь участвует в дыхательных движениях, пальпация вызывает умеренную болезненность, напряженность не наблюдается;
• в правой подвздошной области выявляется малоподвижное уплотнение без четких границ (размер зависит от выраженности воспалительного процесса в аппендиксе и вовлеченности соседних органов в формирование инфильтрата).

Если наступившее субъективное улучшение заменяется ухудшением и более выраженными симптомами, чем те, что наблюдались во время приступа острого аппендицита, это указывает на развитие аппендикулярного инфильтрата в абсцесс. Клинические проявления абсцесса включают следующие симптомы:

• интенсивные боли в правой подвздошной области или в нижней части живота (реже – в других зонах, в зависимости от локализации аппендикулярного абсцесса); боли имеют пульсирующий характер и усиливаются при поворотах, сидении или лежании, ходьбе, кашле, смехе и даже при отхождении газов;
• гипертермия, особенно в вечернее время, manifesting как резкие повышения температуры тела по сравнению с дневными показателями; это часто сопровождается ознобом и усиленным потоотделением;
• тахикардия;
• существенное снижение аппетита;
• рвота, которая может происходить даже без связи с приемом пищи;
• вздутие живота;
• трудности с отхождением газов и актом дефекации, что связано как с рефлекторным сокращением перистальтики, так и с тем, что раздраженная брюшина вызывает болевые ощущения, заставляя пациента ограничивать свои действия, чтобы избежать страданий. При тазовом расположении абсцесса учащаются ложные позывы к опорожнению прямой кишки. При межкишечном расположении гнойника, наоборот, наблюдаются симптомы полной кишечной непроходимости – газы не отходят, и пациент не может испражниться. Из ануса выделяется слизь;
• увеличение позывов на мочеиспускание при тазовом расположении абсцесса;
• интоксикация отражается на общем состоянии – наблюдается вялость, апатия, замедленность реакций, слабость как при движении, так и в спокойном состоянии.

При осмотре обнаруживаются следующие изменения:

• кожные покровы бледные, при повышенной температуре горячие на ощупь;
• язык покрыт белым налетом;
• живот перестает участвовать в дыхательных процессах, начинает отставать в акте вдоха-выдоха (из-за нарастающей локальной болезненности).

Результаты пальпаторного обследования:

• передняя стенка живота напряжена и болезненна;
• симптомы раздражения брюшины остаются выраженными;
• выявляется болезненное опухолевидное образование, эластичное, но тугое; порой возможно ощущение размягчения и флюктуации (волнообразные колебания тканей под пальцами).

При перкуссии (постукивании) передней брюшной стенки получаются такие результаты: звук будет громким из-за раздутых петель кишечника, в области абсцесса – глухим (что также может быть характерно для стадии инфильтрата). Опытный специалист сможет приблизительно определить размеры и границы поражения по разнице в звуках перкуссии.

На этапе пиковых клинических проявлений может иметь место внезапное улучшение состояния пациента. Это указывает на спонтанное вскрытие (прорыв) абсцесса в кишечник. Характерные проявления:

• уменьшение местного напряжения и болезненности;
• снижение температуры тела до субфебрильных значений (37,1-37,4 градусов Цельсия);
• прекращение тахикардии;
• выход жидкого стула с наличием гноя;
• улучшение общего состояния – восстанавливается тонус, улучшает аппетит, слабость уходит.

При прорыве гнойника в мочевой пузырь симптоматика будет схожа (за исключением жидкого стула), в моче может появляться гной. Если абсцесс прорывается во влагалище, помимо улучшения общего состояния наблюдаются гнойные выделения из влагалища. В редких случаях аппендикулярный абсцесс может проклюнуться наружу, если он находится близко к передней брюшной стенке.

Когда же абсцесс прорывается в брюшную полость, кратковременное улучшение состояния пациента быстро сменяется ухудшением из-за развития перитонита, который часто имеет генерализованный характер (обширный) при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса. Основные проявления:

• усиление симптомов раздражения брюшины;
• температура тела начинает стремительно расти и остается на высоком уровне без резких колебаний;
• тахикардия и озноб усиливаются, затем может произойти падение артериального давления (как систолического, так и диастолического);
• распространение гноя по брюшной полости и развитие вторичных гнойных очагов могут быстро вызвать признаки интоксикации и нарушения функции органов брюшной полости.

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения аппендикулярного абсцесса включают:

• местный перитонит;
• разлитой гнойный перитонит;
• флегмоны различной локализации (в частности, забрюшинные и тазовые);
• гнойный параколит (воспаление мягких тканей около толстого кишечника);
• гнойный паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки);
• абсцесс печени (одинокий или множественный);
• правосторонний поддиафрагмальный гнойник;
• гнойный тромбофлебит воротной вены (закупорка сосуда востребованными инфекционными тканями от места поражения, т.е. аппендикулярного абсцесса);
• спаечная болезнь и кишечная непроходимость;
• инфекционные воспаления мочевых путей;
• свищи передней брюшной стенки.

Диагностика

Для диагностики аппендикулярного абсцесса важны как субъективные жалобы, так и данные, полученные при физическом обследовании пациента.

Если абсцесс расположен в нижней части брюшной полости или в области малого таза, его нижний полюс иногда можно нащупать при вагинальном или ректальном осмотре до того, как произойдет прорыв.

При нечеткой клинической картине существенную помощь в диагностике могут оказать данные лабораторных исследований. В общем анализе крови наблюдаются:

• значительное увеличение числа лейкоцитов;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• возрастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При наличии сомнений в правильности диагноза рекомендуется проводить анализ крови несколько раз, чтобы отследить динамику.

Наличие симптомов острого аппендицита в анамнезе, нарастание болевых ощущений в животе, усиливающиеся признаки раздражения брюшины и проявления интоксикации (особенно гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз) облегчают диагностику аппендикулярного абсцесса и дифференциацию с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

К инструментальным методам диагностирования, которые могут быть использованы для уточнения диагноза, относятся:

• при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии фиксируется однородное затемнение в правой подвздошной области, а также небольшое смещение петель кишечника ближе к корешку живота; в зоне, где расположен аппендикулярный абсцесс, определяется жидкость (по характерному горизонтальному уровню) и раздутые петли кишечника из-за скопления газа;
• Ультразвуковое исследование применяется для точного определения расположения и размеров гнойника в аппендиксе, а также для обнаружения жидкости в области воспаления.

Дифференциальная диагностика

Абсцесс, возникающий в области аппендикса, может сбивать с толку диагностов, так как он может образовываться в зоне аппендикулярного отростка, который не всегда расположен в правой подвздошной области, но и в других частях живота. Наиболее часто аппендикулярный абсцесс находится:

• в области правой подвздошной ямки;
• ретроцекально (за слепой кишкой);
• в малом тазу, что у женщин может вызвать подозрение на гинекологические заболевания.

Необычное расположение червеобразного отростка и, соответственно, аппендикулярного абсцесса может быть следующим:

• под печенью;
• по средней линии живота;
• в левой подвздошной ямке;
• в пространстве между петлями тонкой и толстой кишки в любом месте брюшной полости.

Из-за схожести симптомов аппендикулярный абсцесс зачастую необходимо дифференцировать от:

• перекрута кисты яичника;
• гнойного перитонита другой этиологии;
• опухолевых процессов в слепой кишке;
• подпеченочного абсцесса (при высоком расположении аппендикса).

Сигналом для дифференциальной диагностики служат симптомы, предшествующие образованию абсцесса, которые указывают на острый аппендицит.

Лечение: принципы, подходы, назначения

Методы терапии аппендикулярного абсцесса в начальной стадии воспаления и при наличии нагноения существенно различаются.

Хирургическое вмешательство при аппендикулярном инфильтрате не рекомендуется. Лечение проводится консервативными методами, и больной должен находиться в стационаре. Основные компоненты терапии содержат:

• строгий постельный режим;
• в первые 2-3 дня — применение холода на область живота, а с третьего дня можно начинать тепловые процедуры (например, физиотерапевтические);
• предпочтительное питание — специальная диета, исключающая клетчатку, жирные, соленые и жареные блюда, чтобы не раздражать кишечник и не вызывать активизацию перистальтики;
• антибактериальные средства;
• обезболивающие препараты, в том числе наркотические, назначаются с осторожностью;
• для улучшения рассасывания инфильтрата иногда применяются паранефральные новокаиновые блокады, однако этот метод считается устаревшим;
• плановая операция по удалению аппендикса осуществляется через 1-2 месяца после рассасывания инфильтрата с целью предотвращения рецидивов острого аппендицита, приводящего к инфильтратам, гнойникам, перитониту и другим осложнениям.



Лечение аппендикулярного гнойника подразумевает экстренное хирургическое вмешательство под анестезией. Осуществляется вскрытие абсцесса, санация его полости с использованием антисептиков и дренирование. В случаях, когда абсцесс уже открылся в кишечник, даже с улучшением состояния пациента необходимо провести операцию для полного очищения брюшной полости от гноя.

При расположении гнойника в малом тазу некоторые специалисты рекомендуют доступ через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин. Однако данный метод обеспечивает лишь эвакуацию гноя, не позволяя удалить остатки поврежденного аппендикса. Поэтому независимо от местоположения абсцесса вмешательство следует проводить через разрез передней брюшной стенки. Ключевым этапом является санация, так как наличие даже небольших остатков гноя может вызвать рецидив, протекающий тяжелее, чем изначальная болезнь, из-за ослабления организма и повреждения тканей.

Послеоперационное лечение включает:

• проведение перевязок;
• внимательный уход и контроль за дренированием, аспирация остаточного экссудата и промывание брюшной полости; дренажные трубки должны оставаться до тех пор, пока происходит выделение содержимого, даже если оно не гнойное, а серозное;
• антибактериальные препараты;
• инфузионная терапия для дезинтоксикации;
• укрепляющая терапия для общего состояния.

Профилактика

Предотвратить развитие аппендикулярного абсцесса возможно при своевременной диагностике острого аппендицита и неотложном оперативном вмешательстве. Также важна правильная стратегия лечения при аппендикулярном инфильтрате и хроническом аппендиците.

Прогноз

В большинстве случаев апендикулярный абсцесс протекает чрезвычайно быстро. Если его обнаружить на ранней стадии и своевременно провести лечение, то, поддерживая хирургическое вмешательство консервативной терапией, можно избежать каких-либо угроз для здоровья и жизни пациента в будущем.



Загноение в брюшной полости способно провоцировать быстро развивающиеся осложнения, поэтому при выжидательной тактике прогноз ухудшается, что может привести к множеству осложнений. Некоторые из них могут представлять серьезную угрозу для жизни, например, разлитой гнойный перитонит. Позднее вмешательство чревато интоксикацией организма, что может закончиться летальным исходом.

Даже если операция прошла успешно, возможно развитие спаечной болезни. Но ее можно предотвратить, если на этапе операции качественно провести санацию и дренирование брюшной полости, а также назначить пациенту противоспаечную терапию, в том числе физиотерапевтические процедуры. В данном случае прогноз остается благоприятным.

Опыт других людей



Алексей, 32 года, мужчина: У меня была очень неприятная ситуация — аппендикулярный абсцесс. Первые симптомы проявились как обычные боли в животе, и я не придал этому значения. Через несколько дней боли усилились, появились тошнота и высокая температура. Я вызвал скорую помощь, и меня отвезли в больницу. Врачи провели УЗИ и КТ, которые подтвердили диагноз. Лечение началось с антибиотиков, но вскоре состояние ухудшилось, и мне пришлось делать операция. В итоге довольно быстро восстановился, но был шокирован, насколько опасным может быть это состояние.



Мария, 28 лет, женщина: Мне пришлось столкнуться с аппендикулярным абсцессом, когда я уже думала, что всё будет хорошо. Вначале я испытывала легкий дискомфорт с правой стороны, но не придала этому значения. Через пару дней началась высокая температура и сильные боли. На приеме у врача я узнала, что нужен УЗИ, и оно показало наличие абсцесса. Лечение началось с госпитализации и назначения антибактериальной терапии. Через несколько дней мне сделали дренаж, так как абсцесс был значительным. Я была удивлена, насколько важно было обратиться к врачу на ранней стадии. Теперь понимаю, как важно следить за состоянием здоровья и не игнорировать симптомы.



Сергей, 45 лет, мужчина: У меня аппендикулярный абсцесс стал настоящим испытанием. Сначала я испытывал легкие боли в животе, но отложил визит к врачу, думая, что это что-то временное. Когда я наконец дошел до обследования, мне сделали КТ, и в результате был поставлен диагноз абсцесс. Лечение началось с антибиотиков, но вскоре возникли осложнения, и мне потребовалась операция. Сразу после операции я почувствовал облегчение, но количество консультаций и назначений, которые мне потом предоставили, было весьма обширным. Теперь я говорю всем своим друзьям, что проверять здоровье — это очень важно!

Вопросы по теме

Какие факторы могут способствовать развитию аппендикулярного абсцесса?

Развитие аппендикулярного абсцесса может быть спровоцировано несколькими факторами. Основными из них являются наличие аппендицита, который может перейти в осложнённую форму, также индивидуальные анатомические особенности пациента, такие как расположение червеобразного отростка. У людей с ослабленным иммунитетом или хроническими заболеваниями (например, сахарный диабет) риск формирования абсцесса значительно возрастает. Невозможность ранней диагностики и лечения острого аппендицита также играет важную роль в развитии данного осложнения.

Каковы основные методы диагностики аппендикулярного абсцесса?

Для диагностики аппендикулярного абсцесса используются несколько методов. Первоначально проводится клинический осмотр и сбор анамнеза, что позволяет определить наличие характерных симптомов. Затем выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) живота, которое чаще всего является первым и доступным методом визуализации. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) для более детального изучения состояния, особенно при неясной клинической картине. Лабораторные анализы, такие как общий анализ крови, могут показать признаки воспалительного процесса, но не являются специфичными для данного заболевания.

Какова роль антибиотикотерапии в лечении аппендикулярного абсцесса?

Антибиотикотерапия играет ключевую роль в лечении аппендикулярного абсцесса, особенно на этапе предоперационного лечения. Она помогает контролировать бактериальную флору и уменьшить воспаление, что может привести к уменьшению абсцесса и облегчению симптомов. Наиболее часто назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые могут воздействовать на различные виды бактерий. Тем не менее, важно помнить, что антибиотики не являются заменой хирургического вмешательства: в большинстве случаев для полного разрешения абсцесса требуется дренирование или удаление аппендикса.