Трофобластическая болезнь (ТБ) представляет собой медико-биологическую аномалию, связанной с беременностью, результатом которой является неправильно растущий трофобласт (слизистая оболочка плаценты). Включает как доброкачественные, так и злокачественные образования, такие как пузырный занос (который может быть простым или инвазивным), хорионкарцинома, трофобластическая тератома, и трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Развитие этой болезни возможно как в период беременности, включая экстраутеринные случаи, так и после её завершения.
- Определение: Трофобластическая болезнь — это группа заболеваний, связанных с аномальным развитием трофобластической ткани, которая формирует плаценту.
- Причины: Основной причиной является аномальное оплодотворение или дисфункция плацентарного развития, что может привести к образованию опухолей.
- Факторы риска: К факторам риска относятся возраст женщины (меньше 20 или старше 40 лет), предыдущие случаи трофобластической болезни и некоторые генетические предрасположенности.
- Симптомы: Основные симптомы включают аномальное кровотечение, увеличение размеров матки и симптомы токсикоза на ранних сроках беременности.
- Лечение: Лечение включает хирургическое удаление новообразований, химиотерапию и регулярное наблюдение для предотвращения рецидивов.
Эпидемиология
Трофобластическая болезнь является редкой патологией гинекологического профиля и составляет лишь 1 – 1,5% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. Согласно статистике, на 1000 родов приходится один случай пузырного заноса, а на каждые 100 тысяч беременностей – два случая хорионкарциномы.
Чаще всего пузырный занос наблюдается у женщин в возрасте 20 – 24 лет. Инвазивные формы заболевания имеют тенденцию развиваться у женщин в возрасте 40 – 49 лет, а хорионкарцинома чаще всего регистрируется у пациенток 25 – 30 лет.
Распространенность ТБ заметно различается в разных странах. В США на 2000 беременностей приходится один случай этой патологии, в Японии — два случая на 1000 беременностей, в то время как в латиноамериканских и юго-восточных странах такой показатель составляет один случай на 100 – 200 родов или абортов.
В разных формах ТБ частота их проявления также варьируется. Полный пузырный занос составляет 72,2% случаев ТБ, частичный — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, остальные формы занимают оставшиеся 5%.
Врачи подчеркивают, что трофобластическая болезнь, включая молярную беременность и хорионкарциному, возникает из-за аномального образования трофобласта — ткани, из которой формируется плацента. Основными факторами, вызывающими развитие этого заболевания, становятся генетические аномалии, возникающие в процессе оплодотворения. К рискам относят прошлые случаи трофобластической болезни, возраста женщин (особенно младше 20 и старше 35 лет), а также наличие определенных заболеваний, таких как гипертония. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство для удаления аномальных тканей, а иногда и химиотерапию. Ранняя диагностика и регулярное наблюдение играют ключевую роль в повышении шансов на успешное лечение.
Трофобластическая болезнь представляет собой группу патологий, связанных с аномальным развитием клеток трофобласта, ткани, из которой развивается плацента. Основной причиной ее возникновения является аномальная пролиферация трофобластных клеток, что может происходить из-за ненормального оплодотворения. В частности, одним из наиболее распространенных типов является молярная беременность, когда вместо нормального эмбриона развивается неоплазма, которая может быть как полной, так и частичной. Важно отметить, что такое состояние может возникнуть из-за хромосомных аномалий в сперматозоиде или яйцеклетке, что приводит к неконтролируемому росту трофобластных клеток.
Среди факторов риска развития трофобластической болезни можно выделить возраст женщины (более 35 и менее 20 лет), предшествующие случаи молярной беременности, а также наличие таких состояний, как синдром поликистозных яичников. Не менее важным является экологический и генетический аспект; проведенные исследования указывают на связь между трофобластическими заболеваниями и некоторыми генетическими предрасположенностями. Кроме того, недостаток витаминов и микроэлементов в организме женщины также может увеличить риск развития данной патологии, указывая на важность полноценного питания и регулярного медицинского наблюдения.
Лечение трофобластической болезни зависит от ее типа и стадии. В большинстве случаев требуется удаление аномальной ткани путем хирургического вмешательства, а именно кюретажа полости матки. В случае более серьезных форм, таких как хорионкарцинома, может потребоваться комбинированная химиотерапия. Постоянное наблюдение за уровнем бета-ХГЧ (гормона беременности) после лечения является ключевым моментом для раннего выявления возможного рецидива заболевания. Я настоятельно рекомендую женщинам проходить регулярные медицинские осмотры для своевременного выявления и лечения возможных заболеваний, включая трофобластическую болезнь.
Причины и факторы риска
Все формы ТБ рассматриваются онкогинекологами как единый патологический процесс. Характерной особенностью трофобластических опухолей является то, что в их состав входят клетки как материнского, так и отцовского генетического материала.
Важно
Клетки трофобласта проникают в стенки маточных сосудов, что необходимо для налаживания кровоснабжения плода. Поэтому трофобластические клетки быстро проникают в кровь женщин и могут вызывать образование метастазов как в близлежащих, так и в удаленных органах (влагалище, легкие, печень). Способность к раннему метастазированию и разрушению тканей — явные признаки трофобластических новообразований.
Факторами, способствующими возникновению данной патологии, являются:
- изменения в эпителии хориона, вызванные пролиферацией трофобластических клеток и дистрофическими процессами в ворсинах хориона;
- изменения в организме матери, приводящие к развитию децидуального эндометрита и вторичной трансформации ворсин;
- вирусное перерождение трофобласта (чаще пузырный занос фиксируется в период гриппозной эпидемии);
- питательный недостаток, особенно при нехватке белков, что способствуют мутациям генов и хромосом оплодотворенной яйцеклетки;
- высокая активность гиалуронидазы, разрушающей стенки сосудов и поддерживающей метастазирование атипичных клеток;
- иммунологические факторы — материнский организм может воспринимать плод как чуждый объект, что приводит к формированию антител.
К факторам риска трофобластической болезни относятся:
- возраст (у женщин старше 40 лет вероятность возникновения патологии возрастает в 5 раз);
- самопроизвольные аборты;
- медицинские аборты;
- экстраутеринная беременность;
- близкородственные браки;
- роды;
- дефицит в пище ретинола и животных жиров.
Классификация
Согласно Международной классификации онкологических заболеваний выделяют несколько патогистологических форм трофобластических образований:
- пузырный занос (ПЗ), который подразделяется на полный — затрагивающий все ворсины хориона, и частичный — когда изменения отмечаются лишь в отдельных частях ворсин;
- инвазивный или деструирующий занос — пузырьковидные формирования проникают в толщу стенок матки и распространяются по организму;
- хорионкарцинома (хорионэпителиома) — обычно развивается из клеток пузырного заноса, реже формируется из остатков трофобласта после завершения беременности (аборт, роды);
- сочетание хорионкарциномы с тератомой или эмбриональным раком;
- трофобластическая тератома;
- трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Трофобластические новообразования могут быть:
- доброкачественными (пузырный занос);
- злокачественными (все остальные формы): некритические и критические метастазирующие опухоли с низким или высоким риском.
Классификация по стадиям болезни (по международной классификации FIGO):
- 1 стадия — опухоль находится в матке, метастазы отсутствуют;
- 2 стадия — метастазы наблюдаются в малом тазу, влагалище и придатках;
- 3 стадия — метастазы образуются в легких;
- 4 стадия — метастазирование в удаленные органы (животная полость, печень, головной мозг, почки, селезенка).
Обсуждение трофобластической болезни вызывает много вопросов среди врачей и пациентов. Это относительно редкое заболевание вызвано аномальным ростом клеток трофобласта, вовлеченного в образование плаценты. Причины его возникновения до конца не изучены, среди факторов риска выделяются возраст женщины, прошлые молярные беременности и некоторые генетические предрасположенности. Симптоматика может варьироваться от нехарактерных вагинальных кровотечений до увеличенного уровня ХГЧ в крови. Основные подходы к лечению включают хирургическое вмешательство для удаления аномальных тканей, при необходимости — химиотерапию. Женщинам из групп риска рекомендуется регулярно проходить обследования, чтобы своевременно выявить и провести лечение заболевания.
Клинические проявления
ТБ начинает прогрессировать по истечении латентного периода, который длится с момента завершения последней беременности до предполагаемого возникновения трофобластического образования. Единственное исключение — это простой пузырный занос, формирующийся в ходе беременности.
Обратите внимание
Латентный период продолжительностью около шести месяцев характерен для деструирующего пузырного заноса. При хорионкарциноме он может продолжаться до 9 лет, что позволяет развиваться ТБ даже у женщин в переходном возрасте (в менопаузе, пременопаузе и климаксе).
Простой пузырный занос при беременности
Основным симптомом данной формы ТБ становится появление вагинальных кровотечений, иногда с выделением пузырьков (измененные ворсины хориона) спустя 2 – 3 месяца после последней менструации. Также для простого пузырного заноса характерны несоответствующие размеры матки сроку задержки месячных (матка значительно увеличена), выраженные симптомы раннего токсикоза, ранние проявления гестоза (с 18 недель): артериальная гипертензия и преэклампсия. Прежде чем наступит маточное кровотечение, у женщины появляются схваткообразные боли в нижней части живота. Гинекологическое исследование может показать матку с тугоэластичной консистенцией, которая значительно превышает предполагаемый срок беременности, а также значительные текалютеиновые кисты в яичниках (присутствуют у 40% пациенток).
Инвазивный пузырный занос
Инвазивный пузырный занос обладает инфильтративным ростом (врастанием в толщу матки), высокой вероятностью перехода в хорионэпителиому, а в 30 – 60% случаев может метастазировать в наружные половые органы, влагалище и легкие. Признаками деструирующего заноса являются маточные кровотечения. По мере увеличения объема образование все больше разрушает стенки матки, что может привести к серьезным осложнениям — перфорации матки и внутренним кровотечениям. Другим типичным симптомом инвазивного пузырного заноса являются боли в пояснице и нижней части живота, которые быстро усиливаются. Увеличение болей может свидетельствовать о возможном разрыве матки или о его уже произошедшем.
Хорионэпителиома
Хорионэпителиома часто развивается как следствие удаления ПЗ. Данная опухоль сопровождается триадой симптомов: замедлением инволюции матки, постоянными кровянистыми выделениями, возникающими из-за распада опухоли, и стабилизацией или увеличением уровня ХГЧ. Обычно новообразование локализуется в области дна матки или её углов.
Важно
Серьезным признаком хорионкарциномы является возникновение сильного маточного кровотечения, которое может появиться в разные сроки: сразу после выскабливания матки (аборт или выкидыш), в период беременности, после родов или после удаления пузырного заноса. Появление кровотечений в менопаузе также может указывать на наличие хорионэпителиомы.
В дополнение к кровянистым выделениям могут наблюдаться серозные, а позже и гнойные выделения, окрашенные в цвет мясных помоев. Это связано с разрушением опухоли и наличием метастазов во влагалище. Длительное течение кровотечений может вызывать анемию у пациента. Болевые ощущения в нижней части живота и пояснице имеют переменный характер и возникают из-за прорастания опухолевого образования через серозную оболочку матки или образования метастазов в области малого таза и кишечника.
Признаки метастазов
Развитие метастазов при трофобластической опухоли сопровождается проявлениями, указывающими на поражение соответствующих органов:
- поражение ЦНС: сильные головные боли, рвота из-за увеличенного давления внутри черепа, парезы, парестезии и другие неврологические симптомы;
- метастазы в легких: неприятные ощущения в грудной клетке, одышка, кашель, при котором выделяется мокрота с кровяными прожилками;
- метастазы во влагалище: при гинекологическом осмотре выявляются темно-красные узлы на стенках влагалища, которые могут кровоточить из-за разрушения сосудов.
С прогрессированием болезни и образованием новых метастазов у женщины возникают общие симптомы, характерные для злокачественных опухолей: резкое снижение массы тела, общая слабость, повышенная утомляемость и ухудшение работоспособности.
Диагностика
Предварительный диагноз трофобластической опухоли устанавливается на основании подробного анализа анамнеза, изучения жалоб и проведения гинекологического осмотра. В анамнезе врач обращает внимание на недавние события, связанные с беременностью (аборт, выкидыш, роды, удаление маточной трубы). Главные жалобы пациенток включают: отсутствие менструаций, ациклические кровотечения, меноррагию, боли в животе, головные боли и дискомфорт в груди, а также кашель с кровохарканьем. При гинекологическом осмотре замечается цианоз влагалищной слизистой и шейки матки, а также метастатические территории багрового цвета на стенках влагалища. Пальпация показывает увеличенную, тугоэластичную матку с бугристой поверхностью, ограниченной подвижностью. Боль при пальпации матки свидетельствует о прорастании опухоли в жировую клетчатку малого таза, а в половине случаев можно прощупать двусторонние кисты яичников.
Дополнительные методы исследования:
- УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование осуществляется с использованием трансвагинального датчика, его информативность составляет 90%. С его помощью можно определить размеры матки, обнаружить текалютеиновые кисты яичников и при подозрении на пузырный занос выявить отсутствие плода и мелкокистозные образования. При трофобластической опухоли исследуются размеры, местоположение и структура узлов (солидные, смешанные, сосудистые).
- Рентгенография грудной клетки. Она позволяет диагностировать метастазы в легких, их количество и расположение.
- УЗИ брюшной полости, печени и почек. Данная процедура проводится для подтверждения или исключения метастазов.
- КТ и МРТ головного мозга.
- Тазовая ангиография. Проводится при подозрениях на хорионэпителиому или разрушение пузырного заноса. Позволяет увидеть интрамуральные и подслизистые узлы трофобластической природы, их расположение и размеры.
- Гормональные исследования. Определяется уровень ХГЧ в крови и моче, при трофобластической опухоли его содержание значительно увеличивается. Также проводится тест на трофобластический β-глобулин, что позволяет на ранних стадиях диагностировать потенциально прогрессирующие формы заболевания, даже при низких значениях ХГЧ. Снижение уровня плацентарного лактогена в крови подтверждает наличие пузырного заноса на фоне низкого содержания ХГ. Прогрессирующее снижение этого гормона может указывать на злокачественное перерождение пузырного заноса.
Лечение
Выбор лечебной тактики зависит от формы и стадии заболевания. Если имеется пузырный занос, проводятся процедуры его эвакуации (вакуумная аспирация с последующим curettage матки). После удаления пузырного заноса уровень ХГЧ контролируется каждые две недели до нормализации, затем анализы повторяются каждые 2, 4 и 8 месяцев в течение двух лет.
Химиотерапия назначается после удаления пузырного заноса в случае:
- высоких уровней ХГЧ в течение 4 – 8 недель после эвакуации;
- постоянного роста уровня ХГЧ в любой период после удаления;
- гистологического подтверждения хорионэпителиомы после удаления пузырного заноса или обнаружения метастазов.
При выявлении хорионэпителиомы также назначается химиотерапия. Для лечения могут применяться как одиночные препараты, так и их комбинации (метотрексат, метотрексат в сочетании с 6-меркаптопурином, метотрексат и актиномицин Д и другие курсы). Эффективность терапии оценивается по уровню ХГЧ до нормализации этих показателей в моче дважды. Длительность химиотерапии составляет 2 – 3 года.
Показания для хирургического вмешательства:
- обильное кровотечение;
- перфорация матки;
- отсутствие эффекта от химиотерапии (резистентность опухоли к цитостатикам);
- значительные размеры матки (более 10 недель беременности).
Хирургическое лечение заключается в удалении матки (экстирпация матки без придатков).
Важно
Пациентки, прошедшие лечение трофобластической опухоли, должны находиться под наблюдением в течение 5 лет. Каждые полгода им необходимо проходить УЗИ органов малого таза и сдавать анализы на ХГЧ, а также ежегодно делать рентген легких и, при необходимости, МРТ головного мозга.
Прогноз
Прогноз для пациенток, которые получают своевременное и адекватное лечение трофобластической опухоли, в целом благоприятный. Химиотерапия у женщин с неметастазирующим вариантом заболевания ведет к полному излечению в 100% случаев, а у пациентов с метастазирующим течением успешность составляет 70%. Рецидивы заболевания могут наблюдаться в 4 – 8% случаев.
Вопросы по теме
Какова связь между гормонами и развитием трофобластической болезни?
Трофобластическая болезнь часто связана с нарушениями в гормональном фоне женщины. Основные гормоны, такие как человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), играют ключевую роль в нормальном развитии беременности. Уровень ХГЧ значительно увеличивается при наличии трофобластической опухоли. Это может быть использовано как маркер для диагностики и мониторинга заболевания. Изменения в гормональном балансе могут также провоцировать аномалии в развитии плода и трофобласта, способствуя возникновению болезни.
Как психологические факторы могут влиять на риск развития трофобластической болезни?
Хотя причинами трофобластической болезни в первую очередь считаются физиологические и генетические факторы, психологические аспекты также могут оказывать влияние. Стресс, тревога и депрессия во время беременности могут повлиять на иммунный ответ женщины. Например, высокий уровень стресса может ослабить иммунную систему, делая организм более восприимчивым к аномальным клеточным делениям в трофобласте. Хотя связь между психическим состоянием и трофобластической болезнью требует дальнейших исследований, важно учитывать психологическое здоровье как один из аспектов комплексного подхода к профилактике и лечению.
Существуют ли инновационные методы лечения трофобластической болезни, которые могут изменить подход к терапии?
В последние годы разработаны инновационные методы лечения трофобластической болезни, включая таргетную терапию и иммунотерапию. Таргетные препараты, такие как метотрексат и другие химиопрепараты, используются для лечения этой патологии, но развитие новых методов, направленных на конкретные молекулы или механизмы, может значительно повысить эффективность лечения. Иммунотерапия, которая работает на основе улучшения иммунного ответа организма против злоя jakości клетки, также рассматривается как потенциально перспективный вариант. Необходимы дополнительные клинические испытания, чтобы подтвердить эффективность этих новейших подходов.
