Эффективные методы лечения диабетической ретинопатии и хирургические операции на глазах при сахарном диабете

Сахарный диабет представляет собой серьезную проблему не только как самостоятельное заболевание, но и как источник ряда осложнений, негативно влияющих на качество жизни. Одним из наиболее тяжёлых последствий является поражение зрения. При диабете ухудшение зрительных функций происходит из-за разрушения сетчатки, что может быть необратимым и требовать длительного лечения. В запущенных случаях болезнь может привести к слепоте.

Диабетическая ретинопатия – что это такое?

Диабетическая ретинопатия занимает одно из первых мест среди заболеваний, вызывающих беспокойство у офтальмологов. Это заболевание затрагивает сосуды сетчатки глаза, и патологические изменения их структуры обусловлены высоким уровнем сахара в крови. Если около десяти лет назад данное осложнение встречалось преимущественно у лиц пожилого возраста (50 лет и старше), то в настоящее время оно становится все более распространенным среди молодежи, и случаи поражения сосудов сетчатки фиксируются даже у пациентов в возрасте 23-28 лет.

С увеличением срока заболевания сахарным диабетом возрастает и вероятность развития диабетической ретинопатии. У пациентов, страдающих диабетом от 5 до 10 лет, изменения в сетчатке наблюдаются с частотой от 45% до 80%, а при наличии болезни более 15 лет эта цифра повышается до 87-99%. По различным оценкам, 85-90% людей с сахарным диабетом так или иначе сталкиваются с этой проблемой, независимо от срока существования болезни.

Зрение у больных с диабетом начинает ухудшаться, как правило, лишь на поздних стадиях болезни. Это является важным «сигналом» при установлении диагноза: потеря остроты зрения на ранних этапах может свидетельствовать о:

• наличии сопутствующих заболеваний, что должно насторожить офтальмолога, ведь такие болезни будут прогрессировать на фоне диабета;
• в редких случаях — о стремительных изменениях в сетчатке, которые ухудшают зрение и требуют коррекции лечения.

Если не предпринимать действий, диабет неизбежно ведет к значительному ухудшению зрения и может привести к слепоте, что фактически означает инвалидность. Потеря зрения у пациентов с диабетом происходит в 25 раз чаще, чем у людей, у которых слепота вызвана другими причинами. Статистические данные свидетельствуют о том, что полного исчезновения зрения сталкивается от 2% до 5% людей с диабетической ретинопатией. Многочисленные люди на улице, использующие темные очки и палочки, часто являются жертвами этой «сладкой» болезни.

Специалисты напоминают, что диабетическая ретинопатия является одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета и способна привести к утрате зрения. Многих пациентов на ранних этапах заболевание может не беспокоить, поэтому регулярные осмотры глаз имеют особое значение для тех, кто страдает диабетом. Врачи настоятельно советуют проходить обследования не реже одного раза в год, чтобы использовать возможность своевременно выявить изменения в сетчатке. Также важно контролировать уровень сахара в крови и артериального давления, поскольку эти факторы играют решающую роль в динамике заболевания. Лечение может включать лазерную терапию и инъекции лекарственных средств, что позволяет замедлить или остановить прогрессирование болезни. Пациенты должны обращать внимание на такие симптомы, как размытость зрения или появление темных пятен, и немедленно обращаться за медицинской помощью при первых признаках ухудшения.

Причины развития ретинопатии

Основной фактор, вызывающий диабетическую ретинопатию, — это гипергликемия (высокий уровень сахара в крови). Она приводит к разрушительным изменениям стенок сосудов, которые отвечают за кровоснабжение. Первым и важнейшим ударом при этом страдает эндотелий — внутренний слой сосудов.

К предрасполагающим факторам, способствующим повреждению сосудов сетчатой оболочки при диабете, относятся:

• высокое артериальное давление, особенно у пациентов с длительным стажем заболевания;
• курение (даже при регулярном употреблении одной сигареты в день);
• заболевания почек;
• беременность (независимо от срока);
• возраст — начиная с 40 лет. За последние 7-10 лет риск развития ретинопатии значительно расширился и среди молодежи — случаи выявления заболевания фиксируются даже у 20-летних. Статистика показывает, что возможность поражения среди молодежи постепенно увеличивается, и риск может начать учитываться с 25 лет.

Наследственность также влияет на риск развития диабетической ретинопатии. Если кто-либо из предыдущих поколений страдал этим заболеванием, вероятность его появления у потомков возрастает в два и более раз по сравнению с теми, кто стал первым в своей семье больным сахарным диабетом.

Наиболее опасное комбо факторов, способствующих диабетической ретинопатии, — это сочетание гипергликемии и повышенного артериального давления.

Патогенез

Механизм возникновения диабетического поражения сосудов сетчатки весьма сложен. В его основе лежит нарушение микроциркуляции, которое затрагивает взаимодействие мельчайших сосудов и тканей, получающих кислород и питательные вещества с током крови. Это приводит к метаболическим нарушениям в клетках сетчатки.

Наиболее уязвимыми структурами сетчатки являются:

• артериолы (небольшие артерии, которые ещё не являются капиллярами) — чаще всего они деформируются из-за склероза (избыточного формирования соединительной ткани); особенно поражаются их прекапиллярные сегменты в задней части глазного дна;
• вены — они подвергаются расширению и деформации;
• капилляры — зачастую наблюдается их дилятация (расширение) и повышение проницаемости. При диабетическом поражении сетчатки капилляры могут значительно набухать, приводя к их полной закупорке и прекращению кровотока, что влечет за собой метаболические нарушения. К тому же капилляры сетчатки могут страдать от разрастания эндотелия и образования микроскопических аневризм.

«Сладкая» кровь влияет на стенки сосудов двумя способами — они могут:

• истончаться и деформироваться;
• утолщаться и деформироваться.

В обоих случаях изменения в строении ведут к нарушению кровотока. Это в свою очередь вызывает:

• недостаток кислорода в тканях сетчатки;
• нехватку белков, жиров, углеводов и минералов в тканях;
• затруднение удаления клеточных продуктов жизнедеятельности.

Гипергликемия также негативно сказывается на гемато-ретинальном барьере, который состоит из:

• эндотелия (клеток, выстилающих сосуды сетчатки);
• пигментного эпителия сетчатой оболочки глаза.

В норме гемато-ретинальный барьер защищает сетчатку от негативного воздействия крупных молекул, не позволяя им проникать из кровеносных сосудов. При диабете, когда эндотелиальные клетки повреждены, барьер становится более проницаемым и теряет свою защитную функцию, что угрожает жизнедеятельности сетчатки.

Сетчатка глаза состоит из нервных клеток, которые очень чувствительны к вредным факторам и не способны к восстановлению. Это объясняет, почему запущенные изменения в их структуре из-за голодания нельзя отменить — их можно лишь остановить, чтобы сохранить оставшиеся живые клетки. Это и подчеркивает опасность диабетической ретинопатии, ведь несмотря на возможность предотвращения диабетического поражения глаз на определённом этапе, восстановить потерянное зрение уже невозможно. Важно помнить, что сетчатка требует больше кислорода на единицу площади, чем другие ткани организма. Поэтому даже минимальная, но постоянная нехватка кислорода может иметь критические последствия, и области ишемии быстро омертвляют, образуя так называемые ватообразные участки — очаги инфаркта сетчатки.

Однако поражение сосудов сетчатки — не единственная проблема, с которой сталкиваются пациенты с сахарным диабетом. Но именно диабетическая ретинопатия является наиболее распространенной формой диабетической микроангиопатии.

Общая схема формирования патологий при диабетической ретинопатии такова:

• из-за ограниченного кровотока в измененных сосудах сетчатки они первоначально подвергаются расширению, что приводит к кратковременному увеличению кровотока;
• при этом эндотелий подвергается еще большему воздействию повышенного уровня сахара в крови;
• капилляры продолжают набирать объем;
• из-за нарушенного кровообращения капилляры начинают образовывать новые пути представления крови, что приводит к образованию артериовенозных шунтов (патологических соединений между маленькими артериями и венами) и аневризматических расширений сосудов. Начинается активная неоваскуляризация — образование новых сосудов в сетчатке;
• новые сосуды, как и их поврежденные аналоги, не обладают высокой прочностью; дегенеративные изменения в стенках этих сосудов способствуют их разрушению и образованию кровоизлияний;
• вследствие таких изменений могут возникать локальные поражения сетчатки; если они носят массовый характер, это может привести к полной дегенерации сетчатки и, как следствие, слепоте.



Диабетическая ретинопатия представляет собой серьезное осложнение, возникающее при сахарном диабете, которое вызывает беспокойство у многих пациентов. Часто люди делятся своими мыслями о том, какое влияние это заболевание оказывает на их зрение и общее качество жизни. Многие отмечают, что регулярные обследования у офтальмолога и контроль уровня сахара в крови могут существенно замедлить развитие патологии. Тем не менее, страх утратить зрение по-прежнему остается значимой проблемой. Некоторые пациенты рассказывают о своих попытках приспособиться к новому образу жизни, используя специализированные устройства и технологии для слабовидящих. Необходимо, чтобы общество понимало важность профилактики и раннего выявления заболевания, так как осведомленность может помочь сохранить зрение и повысить уверенность в будущих перспективах.

Классификация

Офтальмологи руководствуются несколькими системами классификации диабетической ретинопатии.

Наиболее распространенной является система, предложенная в 1992 году специалистами Kohner E. и Porta M., и признанная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с ней различают три стадии заболевания:

• непролиферативная ретинопатия (I степень);
• препролиферативная ретинопатия (II степень);
• пролиферативная ретинопатия (III степень).

При непролиферативной стадии ретинопатии во время обследования сетчатки выявляются как уже образовавшиеся, так и формирующиеся микроаневризмы сосудов. Также можно наблюдать очаги кровоизлияний – первоначально в виде маленьких точек, которые затем увеличиваются до округлых пятен (иногда выявляются кровоизлияния в виде линий и мелких штрихов). Эти изменения имеют темный оттенок и выявляются в центральной зоне глазного дна; при исследовании глубоких участков сетчатки они наглядно проявляются по направлению к более крупным венам. Кроме того, ближе к центру сетчатой оболочки можно заметить очаги экссудатов (выпотеваний), которые бывают белого и желтого цветов, и имеют как четкие, так и размытые края. Важно отметить, что при непролиферативной ретинопатии всегда имеется отечность сетчатки; если же таковая отсутствует, следует говорить о другой стадии заболевания. Отек, как правило, располагается в центральной части сетчатки или вблизи крупных вен.



На стадии препролиферативной ретинопатии наблюдаются изменения по венам сетчатки. Формы вен становятся похожими на четки (состоящие из крупных бусин на нитке); они извитые, местами образуют петли. В то время как в нормальных условиях диаметр вен имеет относительно постоянное значение, при препролиферативной стадии наблюдаются значительные колебания. Также выявляются «ватные» экссудаты, напоминающие пух и образующиеся неравномерно. Кроме того, можно увидеть множество кровоизлияний в ткань сетчатки.

На стадии пролиферативной ретинопатии изменения затрагивают не только область сетчатки, но и выходят за ее пределы. Участки сетчатки прорастают новыми сосудами, в основном, это происходит вокруг зрительного диска. По всему стекловидному телу наблюдаются множественные диффузные кровоизлияния – как мелкие точки, так и более крупные соединяющиеся между собой. Со временем в местах, где произошли кровоизлияния, формируется фиброзная ткань, которая замещает участки стекловидного тела. Наличие кровоизлияний является неблагоприятным прогностическим признаком: они могут приводить к вторичным кровоизлияниям, вызывающим отслойку ослабленной сетчатки и впоследствии слепоту. Одним из серьезных осложнений является рубеоз (вырастание сосудов в радужную оболочку), что является прямым путем к развитию вторичной глаукомы.

Существует также классификация, учитывающая морфологические характеристики стадий диабетической ангиопатии, представленная в Национальном руководстве по глазным заболеваниям. По этой классификации выделяются две формы диабетической ретинопатии:

• препролиферативная;
• пролиферативная.

В рамках препролиферативной формы выделяются следующие фазы:

• васкулярная – с нарастающими изменениями в стенках сосудов сетчатки;
• экссудативная – с развитием специфического конденсата в сетчатке;
• геморрагическая – с возникающими кровоизлияниями; в ряде случаев одновременно могут проявляться как экссудаты, так и кровоизлияния, тогда эту фазу определяют как экссудативно-геморрагическую.



В Национальном руководстве по глазным болезням пролиферативная форма характеризуется следующими проявлениями:

• прорастание тканей сосудами (неоваскуляризация);
• глиоз;
• частичное или полное отслоение сетчатки.

Глиоз представляет собой увеличение объема глиальных клеток, которые заполняют пространство между нейронами. В зависимости от степени диабетической ретинопатии выделяют 4 стадии глиоза:

• глиоз первой степени – наблюдается в задней части сетчатки или в ее средней области в районе сосудистых аркад, не затрагивая диск зрительного нерва;
• вторая степень глиоза охватывает диск зрительного нерва;
• при третьей степени глия равномерно распределена как на диске зрительного нерва, так и в области сосудистых аркад;
• глиоз четвертой степени – наиболее тяжелая форма, при которой глия формирует круговые полосы вокруг диска зрительного нерва, арок сосудов и между арками.

Клиническая классификация разделяет диабетическую ретинопатию на 4 разновидности:

• фокальная отечная – при осмотре сетчатки видно очаги отека;
• диффузная отечная – отек охватывает всю сетчатку;
• ишемическая – на первом плане стоят изменения сосудов сетчатки, приводящие к кислородному голоданию;
• смешанная – одновременно наблюдаются отеки сетчатой оболочки и ишемические изменения.

Симптомы диабетической ретинопатии

На ранних стадиях диабетической ретинопатии симптомы могут отсутствовать; пациент не ощущает ни ухудшения остроты зрения, ни болей, ни визуальных искажений. Если человек с сахарным диабетом начинает жаловаться на ухудшение зрения, это свидетельствует о том, что заболевание находится на запущенной стадии и его последствия необратимы.

Клинические проявления при диабетической ретинопатии могут быть следующими:

• мелькающие «мушки» перед глазами и различные пятна, от которых хочется избавиться, поморгав или трусь глаза; они появляются из-за накопления в стекловидном теле сгустков крови, образовавшихся в результате деструктивных изменений в сетчатке; такие «мушки» становятся более заметными при взгляде на источник света;
• сложности в чтении или написании текста на близком расстоянии – это индикатор отека сетчатки, особенно в её центральной части – макуле, ответственной за остроту зрения;
• временами может происходить «уплотнение» сетчатки;
• постепенное снижение остроты зрения;
• частичная потеря способности видеть;
• полная утрата зрения.



Если у диабетика возникают «мушки» и пелена перед глазами, необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу, чтобы избежать потери зрения.

Диагностика

Поскольку клинические симптомы диабетической ретинопатии могут проявляться поздно, для оперативной диагностики важны инструментальные методы изучения сетчатки:

• прямые исследования – анализ непосредственно самой сетчатки;
• непрямые исследования, которые позволяют оценивать остальные части глазного яблока, изменения в которых могут косвенно свидетельствовать о патологиях в сетчатке.

Для исследования в первую очередь применяются следующие методы:

• визиометрия;
• измерение глазного давления;
• биомикроскопическое исследование передних отделов глаза.

Если внутриглазное давление находится в пределах нормы, применяются методы, требующие медикаментозного расширения зрачков:

• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела (используется щелевая лампа);
• офтальмоскопия – прямая и обратная; исследование проводится во всех меридианах глазного яблока, начиная с центральной зоны до периферийных участков;
• осмотр диска зрительного нерва с акцентом на макулярную область;
• анализ состояния стекловидного тела и сетчатки с применением трехзеркальной линзы Гольдмана;
• фотографирование глазного дна (осуществляется с помощью фундус-камеры и немидриатической камеры);
• стереоскопическая фотосъемка глазного дна (рекомендуется серия снимков);
• флуоресцеиновая ангиография (осуществляется инъекция флуоресцеина, затем исследуются сосуды сетчатки с помощью лампы).



Два последних метода являются наиболее чувствительными и информативными в отношении обнаружения изменений сосудов сетчатки, вызванных диабетической ретинопатией.

Офтальмолог проводит обследование не только сетчатки, но и других частей глазного яблока, чтобы провести дифференциальную диагностику. Симптомы, такие как «мушки» перед глазами, затуманенное зрение и пониженная острота зрения, могут возникать при различных офтальмологических и даже не офтальмологических заболеваниях.

Лечение диабетической ретинопатии, принципиальные подходы и методы

Лечение необходимо согласовывать с эндокринологом и окулистом. Ключевым аспектом в терапии диабетической ретинопатии является коррекция сахарного диабета, главным образом, контроля уровня глюкозы в крови. Если новейшие лечебные подходы были применены, но уровень сахара остался высоким, любые мероприятия будут иметь временный эффект.

Лечебная диета играет значительную роль в процессе выздоровления. Основные принципы таковы:

• по возможности минимизировать потребление жиров, заменив животных жиры растительными;
• отдавать предпочтение продуктам, богатым липотропными веществами, таким как рыба, домашний творог, разнообразные блюда из овсянки, фрукты, овощи (кроме картофеля);
• исключить продукты с легко усвояемыми углеводами, к которым относятся варенье, конфеты и сахар.

Лечение диабетической ретинопатии требует серьезного вмешательства, зачастую инвазивного, предполагающего манипуляции внутри глазного яблока. Несмотря на серьезность болезни, вмешательства позволяют сохранить зрение у 80% пациентов с использованием инвазивных методов.



Лазерная фотокоагуляция представляет собой локальное «точечное» воздействие на пораженные участки сетчатки с целью остановки патологического роста сосудов. Эта процедура осуществляется с помощью лазерного коагулятора. Суть метода заключается в том, что прижигание вызывает сворачивание крови в сосудах, что предотвращает их дальнейшую деформацию и отсоединение сетчатки, а ненужные сосуды зарастают соединительной тканью.

Данная техника является одной из наиболее эффективных при лечении диабетической ретинопатии. Если фотокоагуляция осуществляется вовремя, это может приостановить разрушение сетчатки в:

• 75-85% случаев, если процедура проведена на препролиферативной стадии;
• 58-62% случаев, если лечение начато во время пролиферативной стадии.

Даже на поздних стадиях заболевания применение этого метода может помочь сохранить зрение у 55-60% пациентов на протяжении 9-13 лет. Однако у некоторой части пациентов может временно ухудшиться острота зрения, особенно в условиях низкой освещенности. Тем не менее, это допустимо, учитывая, что остановится дальнейшее разрастание патологических сосудов, что снижает риск потери зрения.

Если в стекловидном теле происходят кровоизлияния, проводят витрэктомию – операцию под наркозом, которая показана в следующих ситуациях:

• сгустки крови после кровоизлияний не рассасываются более полугода;
• наличие фиброзных образований в стекловидном теле различной степени выраженности;
• значительное ухудшение зрения из-за загрязненности стекловидного тела сгустками.

В процессе витрэктомии удаляют поврежденное стекловидное тело и вводят стерильный раствор. Этот метод позволяет восстановить зрение у 78-92% пациентов с диабетической ретинопатией.



В дополнение к хирургическому лечению применяют ряд медикаментозных препаратов:

• антиоксиданты, которые связывают свободные радикалы и защищают сосуды сетчатки;
• сосудоукрепляющие средства, которые предотвращают ломкость сосудистых стенок;
• ферментные препараты, способствующие рассасыванию сгустков крови;
• лекарства, препятствующие образованию новых сосудов (авастин, луцентис и др.);
• витамины, особенно группы B, которые значительно укрепляют сосудистую стенку. Витамины C, P и E также полезны. Их следует принимать как внутрь (через аптечные комплексы или натуральные продукты), так и инъекционно — желательно чередовать способы введения.

Профилактика

Профилактика диабетической ретинопатии включает все меры, направленные на разумное лечение сахарного диабета, его стабилизацию и поддержание в человеческом контроле. Основные рекомендации:

• правильная корректировка сахароснижающих препаратов (например, инсулина);
• постоянное мониторирование уровня сахара в крови и моче;
• сбалансированная диета;
• предварительное применение медикаментов, поддерживающих здоровье сосудов сетчатки (ангиопротекторов, витаминов);
• абсолютный отказ от вредных привычек, в первую очередь курения.

Даже при строгом соблюдении всех рекомендаций и отсутствии изменений со стороны здоровья, важно регулярно выполнять полноценные обследования у офтальмолога, используя все доступные диагностические методы, а не ограничиваться простыми беседами. Поскольку сетчатка является деликатной структурой, диабетическая ретинопатия может развиваться быстро и приводить к необратимым последствиям для глаз — прежде всего для сетчатки и стекловидного тела.

Прогноз

При своевременном выявлении диабетической ретинопатии на ранних стадиях существует возможность спасти зрение. Поскольку высокий уровень сахара в крови негативно воздействует на сосудистые стенки сетчатки, со временем зрение может постепеннно ухудшаться даже при соблюдении идеального лечения — однако эти ухудшения не будут катастрофическими. Пациенты, придерживающиеся медицинских рекомендаций, ведущие здоровый образ жизни и регулярно посещающие квалифицированного офтальмолога, могут не опасаться развития слепоты.

Опыт других людей



Анна, 45 лет, бухгалтер:

У меня сахарный диабет уже больше десяти лет. Я всегда знала, что могут быть осложнения, но не думала, что они коснуться и глаз. Однажды, проходя обследование у офтальмолога, мне поставили диагноз «диабетическая ретинопатия». Сначала я даже не понимала, насколько это серьёзно. Мне объяснили, что нужно контролировать уровень сахара и проходить регулярные осмотры. После лечения лазером я стала более внимательно следить за своим здоровьем и регулярно посещать врача.



Игорь, 38 лет, инженер:

Когда у меня диагностировали сахарный диабет, я думал, что главное — это контролировать уровень сахара. Но пару лет назад я заметил, что стало тяжело читать мелкий текст. После обследования у врача мне сказали, что началась диабетическая ретинопатия. Это было настоящим шоком. Я всегда любил активный образ жизни, и теперь мне пришлось пересмотреть свои привычки. Я начал больше заниматься спортом и максимально сокращать потребление углеводов. Это помогло мне улучшить состояние. Я надеюсь, что смогу избежать дальнейших осложнений.



Елена, 52 года, педагог:

У меня диабет 2 типа уже более семи лет. В какой-то момент я начала замечать, что по утрам вижу всё немного размешанным. Обратиться к врачу было не просто, но, наконец, я собрала все свои силы и пошла на проверку. Мне сказали о диабетической ретинопатии и предложили лечение. Я начала получать инъекции в глаза, и результаты не заставили себя ждать. Теперь я точно знаю, как важно следить за своим состоянием и выполнять все рекомендации врачей. Я стараюсь вести активный образ жизни и учить этому своих учеников.

Вопросы по теме

Каковы первые симптомы диабетической ретинопатии, на которые следует обратить внимание?

Первые симптомы диабетической ретинопатии могут быть незаметны, так как заболевание часто протекает без значительных проявлений на ранних стадиях. Однако, по мере прогрессирования, могут возникать такие симптомы, как затуманенное зрение, «плавающие» пятна или тени в поле зрения, а также трудности с различением цветов. Важно регулярно проходить обследование у офтальмолога, особенно если у вас диабет, чтобы вовремя выявить и начать лечить заболевание.

Как диабетическая ретинопатия влияет на качество жизни пациентов?

Диабетическая ретинопатия может существенно снизить качество жизни пациентов. Изменения зрения могут ограничивать выполнение повседневных задач, таких как чтение, вождение автомобиля и работа. Это может привести к социальной изоляции и снижению уверенности в себе. Кроме того, ухудшение зрения может вызвать чувство тревоги и депрессии. Поэтому важно не только лечить болезнь, но и обеспечивать пациентам психологическую поддержку.

Какой образ жизни может помочь предотвратить прогрессирование диабетической ретинопатии?

Для предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии следует придерживаться здорового образа жизни. Это включает в себя контроль уровня сахара в крови, регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание с низким содержанием сахара и углеводов, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя. Также важно регулярно посещать врача для мониторинга состояния глаз и общего здоровья. Даже небольшие изменения в образе жизни могут оказать значительное влияние на здоровье глаз.