Когда возникает акушерский перитонит: признаки, симптомы и методы лечения

Перитонит представляет собой острую форму воспаления брюшины (париетального листка, который отделяет брюшную полость от стенок живота), что приводит к расстройству функций жизненно важных органов и возникновению полиорганной недостаточности.

Обратите внимание

Акушерский перитонит развивается после завершения родов (как естественным образом, так и хирургически) и является одним из самых серьезных осложнений в послеродовом периоде.

Клинические признаки патологии включают резкие боли в животе, напряжение мышц абдоминальной области, нарушения работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающие симптомы интоксикации. Диагноз ставится на основе гинекологического и общего осмотра, а также с использованием инструментальных и лабораторных методов. В большинстве случаев проводится оперативное лечение в сочетании с интенсивной антибиотикотерапией.

Распространенность

Сегодня в акушерстве акушерский перитонит у женщин, родивших, встречается довольно редко (в 0,05 – 0,3% случаев). Частота проявления данного осложнения в послеродовом периоде зависит от категории будущих матерей и качества медицинского обслуживания в больницах (профессионализм медицинского персонала, доступность медикаментов, техническое оснащение родильного отделения). Наиболее часто патология диагностируется после хирургического родоразрешения (98% случаев); причина акушерского перитонита у 1-2% пациенток может заключаться в гнойном аднексите и септикопиемии.

В 55% случаев акушерский перитонит вызывается недостаточной прочностью швов на матке, в 30% — инфицированием брюшины содержимым матки во время кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15-20% причиной служит парез кишечника (нарушение его барьерной функции).

Акушерский перитонит является серьёзным осложнением, которое может возникнуть после родов или аборта. Врачи подчеркивают, что его проявления могут включать резкие боли в животе, высокую температуру, тахикардию и симптомы интоксикации. Важно, чтобы пациентки обращали внимание на эти симптомы, поскольку ранняя диагностика и лечение жизненно важны для предотвращения тяжелых последствий.

Лечение акушерского перитонита, согласно мнению специалистов, предполагает комплексный подход. В большинстве ситуаций требует проведения хирургического вмешательства для устранения источника инфекции и очистки брюшной полости. После операции назначается антибактериальная терапия для борьбы с инфекцией. Врачи акцентируют внимание на том, что оперативная диагностика и эффективное лечение существенно увеличивают шансы на полное выздоровление, а также уменьшают риск осложнений в будущем.

Причины акушерского перитонита

В большинстве случаев причиной инфекции становится матка. Акушерский перитонит представляет собой мультифакторное инфекционное заболевание, в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки) и анаэробы (бактероиды, пептококки).

Имейте в виду

Наиболее тяжёлые формы заболевания связаны с ассоциацией анаэробных и аэробных инфекций.

Тем не менее, патофизиологические реакции, возникающие в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только вирулентностью, количеством и разновидностью микробов, попавших в брюшину. Существенное влияние оказывает состояние иммунной системы (в период беременности у женщин наблюдается иммунодефицит), а также внешние факторы (продолжительность медицинских манипуляций, родов, кесарева сечения, объем потери крови), наличие анемии, тяжелого гестоза и стресса (недостаточное обезболивание во время родов). Риск развития послеоперационного перитонита увеличивается при длительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических заболеваниях репродуктивной системы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите и длительном парезе кишечника. Гораздо реже брюшину воспаляют перфорация пиосальпинкса или тубоовариальных образований, разрыв кист яичника или его перекрут, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение стенок кишечника/мочевого пузыря).

Частое возникновение перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом факторов:

• Разрез на матке. Это нарушает целостность сосудов, что значительно увеличивает риск проникновения инфекционных агентов в лимфо- и кровеносную систему плодовместилища.
• Инфицирование брюшины во время операции существующей инфекцией. Кесарево сечение, выполненное на фоне хориоамнионита, приводит к прямому внесению микробов в брюшину при разрезе матки и вызывает ранний перитонит.
• Инфекционные агенты в области рубца на плодовместилище. Эта локализация микроорганизмов способствует их бурному размножению и повышенной вирулентности, что приводит к распространению инфекции на близлежащие ткани (мышечный слой матки, жировая клетчатка возле матки).
• Шов на матке. Он затрудняет сокращение органа после родоразрешения, приводя к субинволюции матки, затруднению оттока лохий и создавая благоприятные условия для роста бактерий (что увеличивает их размножение и может провоцировать эндометрит).

Механизм развития

Ключевым аспектом в возникновении акушерского перитонита является интоксикация, вызванная токсинами бактерий, тканевыми протеазами и биологически активными веществами (такими как серотонин и гистамин). Немаловажную роль играют гиповолемия, вызванная недостатком жидкости в кровеносном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях, а также паралич желудочно-кишечного тракта. Отдельное внимание нужно уделить парезу кишечника. Из-за его перерастяжения жидкостью или газами нарушаются двигательные, всасывающие и секреторные функции кишечника, что ведет к расстройствам обмена веществ и обезвоживанию. При усилении пареза в просвете тонкого кишечника накапливается значительное количество жидкости, богатой белками и электролитами, особенно калием. Это вызывает рост внутрикишечного давления, перерастяжение стенки кишечника, нарушения кровотока в нем и ишемию, что усугубляет парез. Описанные отклонения создают проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсичных продуктов.

Из-за повышенного положения диафрагмы нарушается подвижность легких и их вентиляция, что влияет на работу сердца. Боли в передней стенке живота после операции затрудняют кашлевой рефлекс, что усугубляет проблемы с дыханием. Высокая температура и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости, что может привести к эндотоксическому шоку, сопровождающемуся изменениями микроциркуляции, повышением активности ферментов и внутрисосудистым свертыванием крови (развитием ДВС-синдрома).

На фоне высокой температуры повышается метаболизм, что увеличивает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами и другими веществами, образующимися при распаде белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканей в кислороде, затрудняет работу сердца и усиливает обезвоживание.

Акушерский перитонит — это серьёзное осложнение, которое может возникнуть после родов или в процессе беременности. Пациенты, сталкивающиеся с этой проблемой, отмечают, что симптомы могут проявляться в виде резкой боли в животе, повышенной температуры, тошноты и рвоты. Часто женщины описывают свое состояние как крайне тяжелое, что требует незамедлительного медицинского вмешательства. Лечение обычно включает антибиотикотерапию и, в некоторых случаях, хирургическую коррекцию для удаления воспаленной ткани или абсцессов. Многие подчеркивают важность ранней диагностики, поскольку запущенные случаи могут привести к серьезным последствиям для здоровья. Опытные врачи рекомендуют не игнорировать первые признаки недомогания и обращаться за помощью при любых подозрениях на осложнения.

Классификация

Акушерский перитонит может иметь следующие варианты:

• первичный, возникающий вследствие инфицирования брюшины маточным содержимым (например, хориоамнионитом) или кишечными бактериями (послеоперационный парез кишечника);
• вторичный, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или повреждения соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

В зависимости от типа выпота перитонит может классифицироваться на серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции в брюшной полости может быть диффузным, разлитым и ограниченным. По клинической картине различают патологии с классическими симптомами, сглаженными проявлениями и затянувшимся течением с последующими обострениями.

Симптомы акушерского перитонита

Течение акушерского перитонита делится на три стадии:

• Первая. Называется начальной (реактивной) стадией. Продолжается в течение первых 24 часов. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных симптомов. Проявляются боли в животе, напряжение мускулатуры живота, рвота с диареей, сухость во рту и жажда. Температура может достигать 39 градусов, также развивается парез кишечника. Женщина возбуждена, наблюдается учащение сердцебиения и дыхательной активности, а артериальное давление повышается.
• Вторая. Называется токсической, начинается спустя 24 часа и продолжается до 72 часов после начала заболевания. Основным признаком являются общие реакции, связанные с нарастанием интоксикации. Появляется слабость, угнетенность, боли в животе и напряжение мышц живота уменьшаются, добавляются головокружение и метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Наблюдаются нарушения микроциркуляции в внутренних органах (печень, почки), что приводит к полиорганной недостаточности.
• Терминальная стадия начинает развиваться примерно через 72 часа с момента появления заболевания. Характеризуется декомпенсацией множественных органов, что приводит к гиповолемическому и септическому шоку. Полное отсутствие кишечной перистальтики сопровождается выраженным вздутием живота и чувством боли, которая не имеет четкой локализации и ощущается по всей поверхности живота. Пациентка испытывает сильную слабость, головокружение, и её состояние замедлено. Температура тела падает до 36 градусов и ниже.

Важно

Эффективное лечение на первой стадии перитонита может привести к выздоровлению. Прогноз на токсической стадии неопределённый, а в терминальной – неблагоприятный.

Диагностика

Из-за того что акушерский перитонит чаще проявляется со сглаженной симптоматикой, его диагностика усложняется. Она должна включать не только физикальное обследование, но и дополнительные методы исследования:

• Общий осмотр. Во время осмотра выявляется бледность кожи, язык сухой и обложен белым или желтым налётом. При пальпации живота фиксируется болезненность по всей поверхности и заметное вздутие, также обнаруживаются положительные признаки раздражения брюшной стенки. При перкуссии в боковых и нижних отделах живота проявляется притупление, указывающее на наличие выпота в брюшной полости. При аускультации отсутствуют шумы перистальтики – слышен «немой кишечник».
• Гинекологическое обследование. Осмотр в зеркалах показывает открытый наружный зев и выделения мутного или гнойного характера с вкраплениями крови. При бимануальном исследовании определяется увеличенная, размягчённая и болезненная матка, несоответствующая инволютивным размерам, с нежностью в области дна и боковых стенок. Также возможны болезненные ощущения в области придатков и отёчность.
• Клинический анализ крови. Обычно наблюдается лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов и высокая скорость седиментации.

Важно

Существенное снижение числа лейкоцитов (лейкопения) является неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается на токсической или терминальной стадиях болезни.

• Посев биологических жидкостей. Выявление патогенных микроорганизмов в экссудате, полученном через пункцию заднего свода влагалища, а также в маточных выделениях и крови. Определяют их чувствительность к антибиотическим препаратам.
• Биохимический анализ крови. Обнаруживаются гипопротеинемия с диспротеинемией, недостаток калия, нарушения уровня белков и липидов, проявляются признаки метаболического ацидоза или алкалоза, а также увеличение уровня азотистых соединений.
• Анализ крови на свертываемость. Выявление гиперкоагуляции, что указывает на начальную стадию ДВС-синдрома.
• Клинический анализ мочи. Обнаруживается выраженная лейкоцитурия, протеинурия и большое количество гиалиновых цилиндров.
• УЗИ брюшной полости. Выявление свободной жидкости и газа в дужласовом пространстве и просвете кишечных петель, отсутствие перистальтики, а также неравномерность швов матки по толщине и структуре.
• Рентгенография живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости может быть выполнена КТ органов брюшной полости, а в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита участвуют не только гинекологи, но и анестезиологи-реаниматологи, хирурги, а иногда и терапевты. Лечебные мероприятия направлены на устранение главного источника инфекции (матка) и восстановление функций жизненно важных систем. Подготовка к операции занимает около 2–3 часов и включает декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, массивную инфузионную терапию для устранения гиповолемии и метаболического ацидоза, детоксикацию организма и антибиотикотерапию (внутривенное введение препаратов).



Операция включает экстирпацию матки с придатками. Если имеются гнойные изменения в яичниках, то также происходит их удаление.

Этапы оперативного вмешательства:

• Удаление перитонеального экссудата;
• Разделение спаек между внутренними органами живота и малого таза;
• Обследование органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных застоев и тому подобное);
• Экстирпация матки с придатками;
• Промывание брюшной полости антисептиками (например, диоксидином или хлоргексидином);
• Установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
• Зашивание передней стенки живота.

Послеоперационные мероприятия в реанимационном отделении (пациентка переводится в палату интенсивной терапии):

• Массированная инфузионная терапия (восстановление объёма циркуляторной крови, детоксикация, нормализация реологии крови);
• Гемотрансфузии (свежее донорское кровь, эритроцитарная масса) для коррекции анемии и гипоксии, что способствует стимуляции иммунитета;
• Применение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
• Введение сердечно-сосудистых гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы для нормализации гемодинамики;
• Антибиотикотерапия (с учётом чувствительности к антибиотикам) – внутривенное введение 2–3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны), одновременно с введением медикаментов, действующих против анаэробной флоры (метрогил);
• Применение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
• Коррекция пареза кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

При обширной форме акушерского перитонита и отсутствии своевременного лечения (при токсической стадии) летальность достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии в реактивную стадию благоприятен. Профилактические меры включают обоснование показаний для инвазивных манипуляций в период беременности, правильный подход к ведению родов и проведение кесарева сечения только по строгим показаниям с соблюдением всех правил асептики и антисептики и технической грамотности.

Опыт других людей



Мария, 28 лет:

«После родов у меня начались сильные боли в животе. Я подумала, что это естественно, так как врачи говорили о послеродовом восстановлении. Но боли становились всё более невыносимыми, и я сразу же обратилась в больницу. После обследования поставили диагноз акушерский перитонит. Симптомами стали не только боли, но и повышение температуры и тошнота. Лечили меня оперативно, провели лапароскопическую операцию. После операции я была под наблюдением врача несколько дней, и, к счастью, всё обошлось без осложнений. Восстановление заняло около месяца, но я была счастлива, что меня вовремя прооперировали. Теперь я рекомендую всем не игнорировать симптомы, если они вызывают беспокойство.»



Иван, 32 года:

«Моя жена столкнулась с акушерским перитонитом после родов, и это был настоящий ужас для нашей семьи. Она не могла встать с кровати из-за мучительных болей в животе. Мы сразу обратились к врачу, который выставил диагноз быстро, но мы все равно были в шоке. Симптомы у неё были классические: высокая температура, рвота, сильная боль. Врачи сделали операцию, и я очень переживал за её состояние. Но в итоге всё прошло хорошо, и она быстро вернулась к нормальной жизни. Эта ситуация стала для нас уроком о том, как важна бдительность и быстрая реакция на любые изменения в здоровье после родов.»



Екатерина, 25 лет:

«Когда я родила своего первого ребенка, я была полна счастья, но вскоре у меня начались неприятности. Постепенно начали появляться симптомы: сначала слабость, потом резкие боли внизу живота и высокая температура. Я думала, что это нормальные последствия родов, но вскоре поняла, что что-то не так. Обратилась к врачу, и после обследования мне поставили диагноз акушерский перитонит. Лечили меня хирургическим путём. Операция прошла успешно, и, хотя восстановление было долгим, я благодарна врачам за профессионализм. После этого случая я стала более внимательной к своему здоровью и советую всем не игнорировать сигналы своего организма.»

Вопросы по теме

Можно ли самостоятельно распознать акушерский перитонит на ранних стадиях?

Хотя ранние симптомы акушерского перитонита могут быть незаметными, некоторые признаки все же могут настораживать. Это включает в себя резкую боль в области живота, повышение температуры и общее недомогание. Однако точный диагноз может поставить только врач на основании клинического обследования и результатов анализов. Самостоятельная диагностика может быть опасной, поэтому при подозрении на инфекцию или воспаление лучше немедленно обратиться за медицинской помощью.

Какова роль антибиотикотерапии в лечении акушерского перитонита?

Антибиотикотерапия играет ключевую роль в лечении акушерского перитонита. Она помогает предотвратить распространение инфекции и снизить воспалительный процесс. В зависимости от причины перитонита могут использоваться различные антибиотики, которые назначаются врачом. Важно начинать лечение как можно раньше, чтобы снизить риск серьезных осложнений для здоровья матери и ребенка. Однако антибиотики часто применяются в сочетании с хирургическим вмешательством, если это необходимо.

Какую профилактику можно предпринять для снижения риска акушерского перитонита?

Профилактика акушерского перитонита включает несколько аспектов. Во-первых, регулярные пренатальные осмотры помогут выявить любые потенциальные проблемы на ранних стадиях. Во-вторых, соблюдение правил стерильности во время родов и послеродового периода минимизирует риск инфекций. Также важно следить за состоянием здоровья после родов и немедленно сообщать врачу о любых настораживающих симптомах, таких как сильная боль, лихорадка или выделения с неприятным запахом. Включение в рацион сбалансированного питания и прием витаминов также способствует укреплению иммунной системы, что может помочь снизить риск воспалительных процессов.