«Симптомы и лечение парапротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов»

Парапротезная инфекция представляет собой инфекционный процесс, развивающийся в области сустава из-за установки искусственного сустава (эндопротезирования). Симптоматика схожа с проявлениями артрита: у пациента наблюдаются отеки, болевые ощущения, повышение температуры в зоне вокруг сустава и функциональные расстройства конечности. При ухудшении состояния может также возникнуть синдром общей интоксикации.

В некоторых случаях заболевание проявляется слабо выраженными симптомами, что может восприниматься как нормальная реакция организма на инородное тело в виде протеза.

Методы лечения включают хирургическую коррекцию и санацию импланта с его сохранением, однако в сложных случаях может потребоваться удаление протеза и установка нового.

Общие данные

Специалисты-ортопеды отмечают, что в последние десятилетия количество случаев парапротезной инфекции возросло. Это не связано с ошибками врачей или недостатками как тактики лечения, так как увеличилось общее количество эндопротезирования. Если 20 лет назад в основном устанавливались тазобедренные суставы, то сегодня активно проводится эндопротезирование практически всех крупных суставов, включая коленные и плечевые суставы, наряду с средними и мелкими суставами верхних и нижних конечностей.

Частота заболевания после первичного эндопротезирования колеблется от 0,3% до 1%. В то же время, повторное имплантирование может привести к осложнениям в 9–40% случаев, в зависимости от региона.

Важно отметить:

В большинстве случаев парапротезная инфекция возникает в течение первых двух лет после операции по эндопротезированию.

Парапротезная инфекция представляет собой серьезное осложнение, возникающее после установки имплантов суставов. Врачи выделяют главные симптомы инфекции: болевые ощущения в области сустава, отечность, покраснение и повышение местной температуры. Также пациенты могут ощущать общую слабость и недомогание. Для лечения назначается антибиотикотерапия, иногда требуется хирургическое вмешательство для удаления инфицированных тканей. Врачи подчеркивают, что риск возникновения парапротезной инфекции возрастает у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет или лишний вес. Профилактика инфекции включает строгое соблюдение асептических правил во время операции и тщательный уход за послеоперационной раной. Важно немедленно обращаться к специалистам при первых признаках инфекции, чтобы избежать серьезных последствий.

Причины

Основная причина данного заболевания заключается в патогенных микроорганизмах, преимущественно бактериях. Наиболее часто выявляются:

• стафилококки (включая золотистый стафилококк);
• стрептококки;
• кишечная палочка;

и некоторые другие.

Установлено, что существует корреляция между типом патогена и видом используемого протеза, что объясняется склонностью микроорганизмов к прилипанию к инородным материалам. Например:

• в области металлических имплантов чаще всего наблюдается инфекция, вызванная золотистым стафилококком;
• в зоне полимерных искусственных суставов активизируется эпидермальный стафилококк.

Кроме того, выделены факторы, способствующие развитию парапротезной инфекции:

• особенности хирургического вмешательства;
• конкретные аспекты имплантации эндопротеза;
• возраст пациента;
• наличие тяжелых соматических заболеваний;
• нарушения микроциркуляции;
• иммунодефицитные состояния;
• особенности медикаментозной терапии до операции;
• человеческие ошибки.

Наиболее важными факторами, способствующими возникновению парапротезной инфекции, являются:

• длительность операции, превышающая 3 часа, так как с увеличением времени контакта тканей с инфекционной средой возрастает риск их заражения;
• общая реакция организма на стресс, возникающий при любом хирургическом вмешательстве;
• интраоперационные осложнения, например, кровотечения из поврежденных сосудов;
• технические сложности, обусловленные анатомическими особенностями пациента.

Частные факторы, увеличивающие риск парапротезной инфекции при имплантации, включают:

• реакция организма на инородный протез;
• возможные травмы мягких тканей самим имплантом, что способствует проникновению патогенной микрофлоры.

Важно помнить:

Чем старше пациент, тем выше вероятность развития парапротезной инфекции. Это обусловлено как ухудшением функций иммунной системы, так и инволюционными изменениями в тканях, которые становятся менее способными к восстановлению.

Любые серьезные соматические болезни (как текущие, так и перенесенные) снижают защитные силы организма, повышая риск развития парапротезной инфекции. Это могут быть тяжелые патологии различных систем организма:

• сердечно-сосудистой – гипертония, атеросклероз, миокардит;
• дыхательной – пневмония, плеврит, бронхиальная астма;
• желудочно-кишечной – язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит;
• мочеполовой – пиелонефрит, гломерулонефрит.

Нарушение микроциркуляции приводит к затруднению процесса восстановления тканей, пострадавших от патогенов. Оно часто наблюдается при сосудистых и эндокринных расстройствах, например:

• васкулит – воспаление стенок сосудов, приводящее к их нарушению;
• сахарный диабет – обменные расстройства углеводов из-за недостатка инсулина.

Иммунодефицитные состояния также существенно способствуют развитию парапротезной инфекции – даже небольшие нарушения защитных механизмов могут приводить к её возникновению. Это состояния могут быть:

• врожденными;
• приобретенными.

Ухудшение иммунитета может быть вызвано и назначениями врачей на этапе перед операцией и после неё, например:

• переливаниями крови;
• медикаментозной терапией.

Что касается воздействия медикаментов перед операцией, то длительное использование антибиотиков может негативно сказаться на результате – микроорганизмы могут выработать устойчивость к этим препаратам, в результате чего их применение после операции может быть неэффективно для профилактики инфекций.

Важно:

К человеческому фактору, лишающему предпринятые меры профилактики эффективности, относят сознательное или неосознанное несоблюдение предписанных врачом рекомендаций относительно режима движения и реабилитации в послеоперационный период.

Развитие патологии

Парапротезная инфекция представляет собой разновидность инфекции, ассоциированной с имплантатами – это микрофлора, обладающая способностью образовывать колонии на протезе. Для таких бактерий характерно образование биопленок – особых биологических оболочек, которые покрывают поверхности чуждых материалов внутри организма пациента.

Существует два механизма образования таких биопленок:

• взаимодействие микроорганизмов с поверхностью протеза происходит благодаря физическим силам – напряжению поверхности, водородным связям, электростатическому полю и другим факторам;
• бактерии вступают в химические взаимодействия с белками тканей, непосредственно соприкасающимися с эндопротезом.

Во втором случае механизм «прилегания» бактерий к имплантату осуществляется следующим образом. После установки протеза его фрагменты быстро покрываются белковым слоем, чаще всего альбуминами. Микроорганизмы стремятся к этим белкам, в итоге на поверхности эндопротеза образуются бактериальные колонии.

Процесс формирования биопленки протекает поэтапно. Вначале поверхность импланта заселивают аэробные микроорганизмы (могущие существовать в кислородной среде), а на более глубоких слоях биопленки начинают развиваться анаэробы (обитающие в бескислородной среде).

Со временем биопленка становится более выраженной. Из-за этого, а также действия внешних факторов (например, механического трения), ее частицы могут отсоединяться от поверхности протеза и распространяться по окружающим тканям, что называется диссеминацией. Позднее такое распространение инфекции делает её устойчивой к терапии.

Для систематизации парапротезной инфекции применяется классификация, основанная на времени между операцией и проявлениями этой патологии. В соответствии с ней различают четыре типа парапротезной инфекции:

• острая послеоперационная. Симптомы проявляются в течение первого месяца после вмешательства;
• поздняя хроническая. Инфекция появляется от одного месяца до года после эндопротезирования;
• острая гематогенная. Первые признаки инфекции могут проявляться через год или более после установки искусственного сустава;
• интраоперационная культура демонстрирует положительные результаты. При этом наблюдается отсутствие симптомов, однако микроорганизмы обнаружены в двух и более образцах тканей, собираемых во время хирургической процедуры.



В Новосибирском НИИТО специалисты разработали новую классификацию, в соответствии с которой выделяют три типа парапротезной инфекции:

• ранняя острая – возникает в первые 3 месяца после хирургического вмешательства;
• поздняя острая – развивается через 3-12 месяцев после эндопротезирования;
• хроническая – выявляется через год и более после вмешательства.

В зависимости от формы парапротезная инфекция может быть:

• флегмоноподобной – сопровождается образованием гноя;
• с формированием свища – это образование патологического хода в тканях, который ведет от протеза к поверхности кожи;
• латентной – скрытого типа;
• атипичной – с течением, отличающимся от классического, описанного позже.

В зависимости от глубины затрагиваемых тканей выделяют следующие разновидности парапротезной инфекции:

• поверхностная;
• глубокая.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза, поражает только кожный покров и подкожную жировую клетчатку, поддается консервативному лечению. Врачами она рассматривается как параэндопротезная инфекция, предшествующая поражению мягких тканей в районе имплантированного сустава.

Парапротезная инфекция представляет собой серьезное осложнение, возникающее после установки суставных протезов. Пациенты, столкнувшиеся с данной проблемой, подчеркивают, что проявления могут варьироваться от легкой боли и отека до высокой температуры и гнойных выделений. Инфекция часто возникает из-за попадания бактерий в область операции, что может произойти как во время самой операции, так и в процессе реабилитации. Устранение данной проблемы может потребовать антибиотикотерапии, а в некоторых случаях – повторных хирургических вмешательств для удаления инфекционного протеза. Риск увеличивается у пациентов с ослабленным иммунитетом, диабетом или хроническими болезнями. Важно в случае появления первых симптомов немедленно обращаться за медицинской помощью, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить качество жизни.

Симптомы

Проявления парапротезной инфекции во многом аналогичны симптомам классического инфекционного процесса, вне зависимости от места его локализации. В общем, проявления зависят от:

• времени возникновения инфекции;
• глубины распространения процесса.

Поверхностный тип инфекции проявляется в процессе восстановления после операции. Этот процесс характеризуется воспалением мягких тканей, без вовлечения имплантированного сустава. Основные симптомы:

• гиперемия (покраснение) кожи в области сустава;
• локальная опухоль;
• повышеие температуры в локальной области;
• боли;
• проблемы с раной.

Особенности болей:

• по локализации – в районе эндопротеза;
• по иррадиации – боль ограничена соседними тканями;
• по характеру – ноющие, при подключении гнойного процесса могут становиться дергающими;
• по интенсивности – средняя, усиливается при нагноении;
• по началу – появляются практически сразу после начала инфекционного процесса.



Характеристики раны:

• может заживать медленно;
• края часто расходятся;
• при абсцедировании заметно гнойное отделяемое;
• в некоторых случаях могут появляться участки поверхностного некроза.

Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться как в ранний период после операции, так и долгое время спустя. Эта форма затрагивает мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных проявлений, схожих с признаками поверхностной формы, наблюдаются нарушения функциональности конечности. Также ухудшается общее состояние из-за интоксикационного синдрома, возникающего из-за вовлечения большого объема тканей. Признаки интоксикации включают:

• гипертермия (повышенная температура тела), которую может достигать 38 градусов Цельсия и выше;
• озноб; его сочетание с повышением температуры называется лихорадкой;
• общая слабость;
• чувство усталости;
• ухудшение работоспособности.

Глубокие и поверхностные формы могут развиваться одновременно.

Важно отметить

Что парапротезная инфекция может протекать с нетипичными проявлениями.

Диагностика

Диагностика парапротезной инфекции основывается на жалобах пациентов, сведениях о проведенном эндопротезировании и результатах дополнительных исследований (физикальных, инструментальных и лабораторных). Установление диагноза не всегда является простым процессом по следующим причинам:

• недостаточно выраженные симптомы заболевания;
• неспецифичность результатов дополнительных исследований.

При сборе анамнеза врач должен получить от пациента следующую важную информацию:

• когда появились первые симптомы;
• изменялась ли симптоматика;
• проводилось ли лечение.

В ходе физикального осмотра могут быть отмечены следующие характеристики:

• при осмотре – общий вид сустава, внешний вид кожи (цвет), наличие или отсутствие воспалительных признаков, некротических участков, свищей и т.д., сохранность функциональности сустава;
• при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, отечности, повышение температуры тканей.

Также могут быть замечены:

• тахикардия;
• тахипноэ.

Среди инструментальных методов диагностики важны:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет выявлять абсцессы и гематомы в области протеза;
• рентгенография – не всегда дает точные результаты, так как изображение может быть неоднозначным. Подозрение на парапротезную инфекцию может возникнуть при появлении признаков воспаления после, казалось бы, успешного эндопротезирования. Для оценки динамики рекомендуется повторное рентгенографическое обследование;
• рентгенофистулография – выполняется при наличии свищей. В свищевые ходы вводят контрастное вещество, затем делается снимок, который помогает оценить их расположение;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – вспомогательный метод диагностики перед оперативным вмешательством при парапротезной инфекции, который позволяет определить размеры и глубину воспалительных очагов;
• пункция – выполняется прокол мягких тканей в районе сустава; если содержимое жидкое (гной), у него производят отбор для дальнейшего лабораторного анализа. Биопсия проводится под контролем УЗИ.



Лабораторные исследования часто используют для выявления парапротезной инфекции, традиционно применяемые при инфекционных процессах. К ним относятся:

• общий анализ крови – увеличенное количество лейкоцитов и нейтрофилов, повышение СОЭ и снижение лимфоцитов будет свидетельствовать о воспалении;
• Анализ на C-реактивный белок – его уровень указывает на воспалительный процесс;
• бактериоскопическое исследование – позволяет обнаружить возбудителей в пунктате под микроскопом;
• бактериологическое исследование – пунктат высеивается на питательные среды для идентификации возбудителя по росту колоний.



Анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) часто может быть отрицательным из-за наличия биопленок на суставной поверхности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика парапротезной инфекции чаще всего включает следующие заболевания:

• внесуставные инфекционно-воспалительные поражения мягких тканей;
• опухолевые процессы различного генеза;
• воспалительные заболевания лимфатических узлов.

Осложнения

К основным осложнениям данной патологии относятся:

• абсцесс – ограниченный гнойный очаг;
• флегмона – разлитое гнойное поражение;
• глубокие нагноения в полости таза;
• сепсис – распространение инфекции с кровью по всему организму с поражением органов и тканей.

Лечение  парапротезной инфекции

Назначения врача зависят от специфики поражения. Если развивается поверхностная инфекция, лечение аналогично тому, как при инфицированных ранах. Рекомендации следующие:

• отдых для сустава;
• обезвреживание гнойных очагов (если они имеются);
• антибактериальные препараты.

Хирургическое вмешательство в этой ситуации не требуется.

Если имеет место глубокая форма заболевания, лечение обязательно требует операции. В целом тактика будет зависеть от таких факторов, как:

• тип поражения;
• время появления патологии;
• есть ли нестабильность сустава;
• размер и локализация гнойных очагов;
• состояние костей и мягких тканей;
• устойчивость инфекционного агента к антибиотикам.

Методы оперативного вмешательства могут быть разнообразными:

• повторный осмотр с очищением и сохранением имплантата;
• ревизионная замена протеза;
• артродез (удаление искусственного сустава);
• ампутация (удаление костных структур, участвующих в образовании сустава).

Повторная операция с сохранением имплантата осуществляется в следующих случаях:

• ранее возникшая инфекция;
• стабильность сустава остаётся неизменной;
• незначительные повреждения компонентов эндопротеза.

Во время процедуры открывается область сустава, проводится осмотр, а поврежденные ткани удаляются. Полиэтиленовый элемент может быть заменён (часто вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование рекомендуется при таких инфекциях:

• хронической инфекции на поздних стадиях;
• острой гематогенной инфекции (попадание микроорганизмов в сустав через кровь).

В ходе такой операции имплант может быть заменен на одном, двух или трех этапах. Наиболее распространенной схемой является двухэтапное эндопротезирование:

• на первом этапе выполняется ревизия раны;
• затем назначается курс антибиотиков, и после завершения лечения проводится установка нового протеза.

Артродез выполняется в следующих обстоятельствах:

• повторяющиеся инфекции;
• резистентность возбудителя к антибиотикам.

В такой ситуации искусственный сустав удаляется, а концы костей сшиваются таким образом, чтобы полностью исключить их движение относительно друг друга.

Ампутация показана в случае значительного вовлечения кости в патологический процесс, возникновение серьёзных осложнений и угрозы жизни пациента.

Профилактика

Для предотвращения развития парапротезной инфекции важно учитывать следующие меры:

• внимательное изучение показаний и противопоказаний при установке суставного имплантата;
• строгое соблюдение методов асептики и антисептики во время эндопротезирования;
• обоснованное применение антибиотиков;
• устранение хронических очагов инфекции в организме;
• выполнение всеми пациентами предписаний врача касательно физической активности и реабилитации.



Прогноз

В целом прогноз при парапротезной инфекции является положительным, однако в некоторых случаях результат по сохранению функции конечности остается под вопросом. Выздоровление осуществляется:

• при ревизии эндопротеза – у 18-83% пациентов;
• при повторной установке протеза – у 73-94%;
• при артродезе – у 85%.

В ходе повторной ревизии искусственного сустава и его установки возможно сохранить функциональные способности (например, сгибание и разгибание), в то время как после артродеза эти функции полностью теряются, но сохранение устойчивости остается обеспеченным.

Опыт других людей



Ирина, 34 года, медицинский работник: «С парапротезной инфекцией я столкнулась, когда мой пациент после операции на суставе начал жаловаться на сильную боль и отечность. Мы выявили, что это связано с инфекцией в месте имплантации. Основные признаки, которые мы заметили, это покраснение кожи и повышение температуры в области операции. Лечение заключалось в назначении антибиотиков и, в некоторых случаях, в хирургическом вмешательстве для удаления инфицированного материала. Я поняла, как важно внимательно следить за состоянием пациента и быстро реагировать на любые изменения.»



Алексей, 28 лет, инженер: «Шесть месяцев назад я получил парапротез после травмы ноги. На днях я почувствовал дискомфорт и заметил небольшое покраснение вокруг шва. Сначала списал это на усталость, но потом решил обратиться к врачу. Мне рассказали о парапротезной инфекции: это может быть серьезно, если её не лечить. Главные признаки — это отек, боль и иногда выделения из раны. Лечение включает в себя антибиотики, но иногда необходима и повторная операция. Я сразу начал следить за состоянием места имплантации и следую рекомендациям врача.»



Ольга, 45 лет, домохозяйка: «Моя подруга пережила ужасный опыт с парапротезной инфекцией после операции на колене. Сначала она просто не могла ходить из-за болей, а потом врачи сказали, что у неё развивается инфекция. Признаки были очевидны — много боли, опухшая нога и общее недомогание. Лечение оказалось длительным и тяжелым, включало как антибиотики, так и удаления импланта. Я была в шоке от того, насколько это серьезно. Теперь я точно знаю, что надо следить за своим состоянием после любых операций.»

Вопросы по теме

Что является главной причиной парапротезных инфекций?

Главной причиной парапротезных инфекций является попадание патогенных микроорганизмов в область операционного вмешательства, что может произойти как во время операции, так и после нее. Обычно это связано с недостаточной стерильностью в операционной, а также с ослабленным иммунитетом пациента или наличием хронических заболеваний. Некоторые инфекционные агенты, такие как стафилококки, особенно часто становятся виновниками таких инфекций.

Каковы последствия несвоевременного лечения парапротезной инфекции?

Несвоевременное лечение парапротезной инфекции может привести к серьезным осложнениям. Инфекция может распространиться на окружающие ткани, что приведет к остеомиелиту и другим разрушительным процессам. В некоторых случаях может потребоваться удаление протеза. Также возможно развитие сепсиса, что является угрожающим жизни состоянием. Поэтому важно своевременно выявить симптомы и обратиться за медицинской помощью.

Как можно предотвратить парапротезные инфекции?

Профилактика парапротезных инфекций включает несколько ключевых мер. Во-первых, важно обеспечить высокие стандарты стерильности на этапе хирургического вмешательства. Во-вторых, пациентам необходимо соблюдать рекомендации по уходу за операционной областью в послеоперационный период, включая регулярную обработку швов и контроль за состоянием здоровья. Также актуально применение антибиотиков для профилактики инфекции в постоперационный период при наличии факторов риска.